FORMULAIRE ESTA – Demande Esta USA

RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR / PASSEPORT
Référez-vous à votre passeport et entrez toutes les informations dans le même format.
Nom*
Prénom*
Sexe (le genre)*
- Homme
- Femme
Date de naissance*

Jour
Mois
Année
Ville de naissance*
Pays de naissance*
INFORMATIONS DU PASSEPORT
Numéro de passeport*
Pays de d'émission du passeport*
Date d’émission du passeport*

Jour
Mois
Année
Date d’expiration du passeport*

Jour
Mois
Année
Pays de citoyenneté*
INFORMATION SUR L'EMPLOI
Êtes-vous actuellement employé ou avez-vous déjà été employé ?*
- Non (ne pas répondre si ''Transit/Escale'')
- Oui
Nom de l'employeur Adresse Ville État / Province / Région Pays

INFORMATION SUR LE VOYAGE
Date de départ aux Etats-Unis*

Jour
Mois
Année
Votre Voyage aux États-Unis se produit-il en transit vers un autre pays?
- Oui (Transit/Escale à l'aéroport)
- Non (Remplir votre ''Point de contact'', ci dessous)
Point de contact
Adresse
Téléphone
Ville
État
Personne à contacter en cas d’urgence
Nom*
Prénom*
Téléphone*
Adresse E-mail*
L’une des situations suivantes vous concerne-t-elle? (Répondez Oui ou Non)
Question - N°1*
Avez-vous déjà été arrêté ou condamné pour un délit qui a entraîné de graves dommages matériels, une blessure grave à une personne ou des dommages graves à un organisme de l’Etat?
Question N°2*
Cherchez vous à vous engager, ou vous êtes-vous déjà engagé(e) dans des activités terroristes, d’espionnage, de sabotage, ou de génocide?
Question N°3*
Avez-vous déjà commis une fraude ou une fausse déclaration pour obtenir ou aider un tiers à obtenir un visa ou l’entrée aux États-Unis?
Question N°4*
Vous a-t-on déjà refusé un visa américain que vous aviez demandé avec votre passeport actuel ou précédent, ou vous a-t-on déjà refusé l’entrée aux États-Unis, ou avez-vous déjà retiré votre demande d’admission à un port d’entrée américain?
Question N°5*
Avez-vous déjà séjourné aux États-Unis plus longtemps que la période d’admission qui vous est accordée par le gouvernement américain?
Question N°6*
Avez vous voyagé ou avez vous été présent en Iraq, Syrie, Iran, Soudan depuis le 1er mars 2011?
Nom du produit
Total
0,00 €
Conditions et acceptations (1)*
- Moi, le demandeur, certifie par la présente que j’ai lu, ou m’être fait lire, toutes les questions et les déclarations sur cette application et en comprendre le contenu. Les réponses et les informations fournies sont sincères et exacts. Je prends acte que le site procédera à l'exécution immédiate de la prestation à compter de la validation de ma commande et à ce titre je renonce expressément à exercer mon droit de rétractation conformément aux dispositions de l'article L.221-28 1° du code de la consommation.
Conditions et acceptations (2)*
- Le système électronique d'autorisation de voyage effectue des regroupements avec les bases de données des services chargés de l'application de la loi. Tous les voyageurs souhaitant entrer aux États-Unis dans le cadre du Visa Waiver Program doivent obtenir une autorisation de voyage électronique en utilisant le présent système avant d'obtenir l'autorisation de monter à bord.
Conditions et acceptations (3)*
- Le 4 mars 2010, le Président Obama a signé la loi Travel Promotion Act (TPA) of 2009, Pub. L. No. 111-145. Cette loi demande au Secrétaire du Homeland Security de mettre en place des frais pour l'utilisation du système ESTA, En cliquant sur le bouton "VALIDER MA DEMANDE", je certifie que j’ai lu et compris(e) les questions ci-dessus et procède au paiement afin de recevoir mon autorisation ESTA (incluant les frais auprès des douanes Américaines). Je comprends qu'une pétition de remboursement des frais du service de la part du titulaire entraînera automatiquement le refus de la demande.
Mode de paiement*
- Payer par Carte Bancaire via Paypal sans ouvrir de compte Paypal - Carte Bancaire acceptées (Visa, MasterCard, American Express, Aurore, Maestro, 4étoiles)

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